“大处方”让中药变身“贵族药”

　　    近来，不少市民抱怨“吃不起中医了”，一疗程动辄数百甚至千元，中药变成了贵族药。究竟什么原因导致了吃中药越来越贵？记者调查后发现，近期中草药价格上涨是一方面原因，但更主要的原因则是中药“大处方”。不少中医诊所和药店坐堂医被利益驱使，药方越开越大，更是偏爱开名贵中药。

　　    调查篇

　　    7帖处方价格超500元

　　    6月14日上午，记者进入位于丰台区马家堡路附近的一家一级甲等医院。在拿到一张3块5毛钱的挂号单后，记者进入了该院中医科一诊室，记者称自己最近睡眠不好，希望大夫可以调理一下。一位姓侯的大夫为记者号了脉，称记者心脾两虚，劳累过度，随后给记者开出了药方，并嘱咐记者，一定要坚持吃7剂药(7天药量)，不要吃冷饮，不要吃萝卜、醋，以及豆制品。记者询问医生，该药方需要多少钱时，医生表示自己不太清楚。

　　    中午11点多，记者又进入了位于地铁4号线角门西站附近的一家药房看玻在该药房的二楼，一位姓帅的大夫接待了记者，记者同样称自己睡眠不好，帅大夫号脉之后表示，记者是脾虚、心包痰湿。他用一张印有某三甲医院名称的处方单为记者开出了药方，以及7天的剂量，并没有在处方单上写明记者到底有何病症。随后向记者索要了20元的坐诊费，但并没有提供任何收据。

　　    随后，记者在药房抓药处对两个药方进行了划价。药房开出的药方单剂需要39.8元，7服药共需要278.6元。医院开出的药方单剂需要78.5元，遵医嘱，7服药共需要549.5元。划价员告诉记者，一般而言，在药房抓药要比医院便宜，因此，不少患者都选择院外抓药的方式。549.5元的药方中含有西洋参、砂仁、水蛭等药材，因此比较昂贵。

　　    此外，记者还统计了一下，医院开出的药方中一共含有16种药材，药房开出的药方中一共含有20种药材。发现两个药方中只有合欢皮和丹参两种药材是同时都使用的药材。

　　    名贵药材存滥用现象

　　    北京中医药大学杜金行教授表示，现在中医药界经常可见到为数不少的超大处方，从药味到剂量大得惊人,他曾经见过一个河北的患者在当地看病时，被医生开出了7服药5000多元的药方。其中，包含了人参、天然牛黄等大量昂贵的药材，“仅人参就用了50克”。

　　    杜金行教授分析，记者拿到的上述划价为549.5元的方子后表示，药方中最贵药材西洋参根本没有必要使用，不仅价格昂贵而且不适宜病情和季节。目前正值暑热季节，天气闷热，记者近日休息不好和气候有很大的关系，如要用药应当以清暑化湿为主，而西洋参实在没有必要服用。

　　    此外，记者拿到的两份药方中都存在药味较多较杂，价格偏贵的问题。一个方子含有16种药材，另一个方子含有20种药材。杜金行表示，他在给病人开方子的时候，除了病情特别复杂的患者外，一般每服药都只用十二三味药材，每服药方价格在10元至20元之间，15元以下的药方居多。

　　    除了动辄开出三四十味药外，目前还存在着过度使用名贵药材的现象。这些药材包括：冬虫夏草、人参、西洋参、鹿茸、天然牛黄、虎鞭、熊掌、藏红花、麝香、鹿鞭、红参、野生灵芝、犀牛角等。

　　    杜金行表示，名贵中药材不是完全不能用，但就一般患者而言，确实没有必要。这些药的药力强劲，适用于危重和急救病人。这些大补的药材使用不当不仅不能治病，还会造成身体不适甚至中毒等情况的发生。临床上常见的就是参类使用不当，导致出血、血压升高的情况。

　　    以人参为例，它具有补气作用，但食用人参时对用量的要求是很严格的。

　　    30味以上或为中药大处方

　　    其实，中医大处方包含两种情况，一是药丸、胶囊等中成药的大处方，另外一种是汤药大处方。以汤药为例，看一张处方的大小，有药味数和用药量的两个方面。大处方应该是说药味数过多过杂，与常规用药相去甚远者。有的大处方一剂药动辄三四十味药，不分君臣佐使。

　　    有人曾经单以药味数多少作过统计。一是对张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》二书的方剂统计，平均每个方以3~7味中药者居多，每方10味药以上者为数不多，20味以上者仅一方。二是对最新版中医院校规划教材《方剂学》统计，每方药味以4~8味者居多，15味以上者较少，20味以上者仅两方，且每方超过20味者均为丸剂。

　　    由此可见，从古至今，临床医师所用药物每方以少于10味者最多，每方10~20味者也有一些，每方20味以上者少见。

　　    杜金行表示，在70年代曾经对中医大处方的问题进行过讨论。之后，医院也对处方的药味有过相关的规定。当时规定，家传老中医开出的药方不超过20味药材，而一般的中医开出的药方不超过15味。2000年左右相关规定废止。目前，包括管理部门、医院等各方面都对中药处方药味数量没有做硬性规定；在医学院的教材中也没有对药味进行严格的规定，仅有一些原则性规范。

　　    一位不愿透露姓名的某三甲医院中医科主任告诉记者，医师对一个病人的处方，用多少味药和用多少剂量可自行决定，历来没有硬性规定。因此，中医不太好区分大处方和小处方，此外，目前中药材价格疯涨，导致医生开出的药方也在上涨。

　　    中日友好医院中医肿瘤科主任贾立群表示，虽然目前对中医大处方没有一个规定，对药味数量也没有规定，但一般而言，小的药方大约有6味药，多的药方有17味左右的药材，20味药材算比较大的处方，30味以上就可以算是大处方。贾立群曾见过一位朋友的母亲，因患上皮肤癌，被当地医生开出了156味药。

　　    业绩收入挂钩乃根本原因

　　    为什么现在有不少人热衷于开二三十味甚至四十几味的大处方呢？

　　    杜金行分析，造成这种现象的原因一是经济利益的驱使。现今不少医院，特别是小医院和私立医院的管理模式是以医生所创造的经济业绩与工资奖金挂钩，医生为医院创造的经济业绩越大其个人收入就越高。他透露，大处方出现的频率有一个规律，那就是私人诊所、私立医院出现的情况比小医院多，而小医院又比大医院多；外地医院和诊所出现的情况又比北京多。

　　    二是医生没有真正弄懂辨证论治。有的人仅对中医药知识有点肤浅认识就大行其道，脑子里压根儿没有什么君臣佐使，处方用药时不免有些“多多益善”，一不小心几十味药的处方就开了出来。个别不良“医者”，原本不是合格医师，仅看过一些与中医中药有关的书籍，便草率地胡吹瞎编，堆积大量药物来蒙骗世人，以显示其神通广大。

　　    贾立群也提醒患者，一定要警惕那些使用药海战术的医生，以及一些具有盈利性质的单位，最好选择正规的中医院和中医科室就诊。

　　    杜金行表示，不依辨证论治为准绳的大处方，其危害是多方面的。大处方对病情不利。在临床实践中碰到的问题，确实不像书本上那么单纯、明晰，往往比书本上要复杂得多。但再复杂的问题也要抓住主要矛盾，解决主要问题。很难想象一张四五十味中药的处方还怎么分君臣佐使。

　　    贾立群认为，大处方过量用药所造成的浪费不言而喻。这必将造成人力和金钱的浪费，也会造成自然资源的浪费。虽然中药处方不可能像西医那样精准，但还是有一个度的，绝不是处方越大、用药越多就越好。以常见的枸杞为例，这一味药就含有几十种单体成分，如果一服药中含有六七十味药材的话，那其中所含的单体成分数量将可能非常庞大。如果其中一些药材没有抓住患者的主要病症，很容易起到副作用，轻者导致肠胃不适，重者贻误病情。

　　    他山之石

　　    杭州着力治理中药大处方

　　    面对大处方，近日杭州市卫生局发出通知：中医师开具治疗常见并多发病的方剂，每帖用药一般控制在18味以内，价格控制在40元以内；同时要严格掌握稀贵药材的使用指征，对各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友并再生障碍性贫血、精神分裂症、肾功能衰竭等医保规定病种的治疗方剂可适当放宽，原则上每帖处方不得超过50元。

　　    据杭州市卫生局对杭城23家公立和民营中医医疗机构近3500张中药饮片处方的调查：每帖处方用药小于10味的占1%，用药20味至30味的占了47%，用药10味至20味的占46%，大于30味的占6%，有些甚至多达40多味。

　　    在处方价格上，公立医疗机构的方值控制总体合理，平均方值小于50元/帖，绝大多数医疗机构7帖处方的价格控制在200元以内。而部分民营医疗机构“大处方”、价格偏高现象明显。

　　    在该通知中，杭州市卫生局还要求各区、县、卫生行政部门定期对本辖区医疗机构的中药饮片处方管理情况进行督查，对开具处方牟取私利的医疗机构和医师进行通报批评，对情节恶劣的予以延缓、暂停校验。

　　    对策篇

　　    专家支招应对中药“大处方”

　　    对 策1

　　    推广临床路径

　　    要攻克大处方的问题，目前在西医普遍试点的临床路径也正被中医学界所用。近日，国家中医药管理局在广东省珠海市召开中医临床路径管理试点工作会，就相关病种的中医临床路径和诊疗方案对试点医院进行了培训。

　　    所谓临床路径是由医师、护士与其他专业人员针对一组特定诊断或手术所做的最适当的、有顺序性和时间性的医护计划，它对于检查治疗的项目、顺序和时间均做出了明确限定，并建立起一套标准化的治疗模式。

　　    参与全国临床路径和诊疗规范制定的中日友好医院中医肿瘤科主任贾立群表示，实施临床路径不仅可以控制大处方，控制不合理用药，提高和稳定治疗效果；还可以将最先进的治疗方法快速地推广到县级医院以及各边远地区。

　　    以糖尿病为例，由于各家医院和大夫对检测结果的判读有各自的标准，导致患者在各医院的检查结果互相没有可比性，无法判断患者病情的发展及控制状况，不利于治疗方案的确定。如果按照统一的临床路径进行诊疗，各医疗机构和大夫对患者的病情状况和治疗方案就有了统一的评价依据，医生在为患者确定下一步治疗方案时就可以做到有的放矢。

　　    据记者了解，根据国家中医药管理局《中医临床路径管理试点工作方案》，国家中医药管理局“十一五”重点专科协作组建设单位及成员单位329家医院的765个临床科室已被纳入中医临床路径试点范围；首批试点脑病科等22个专业95个病种的中医临床路径，每个科室将至少参加一个病种的试点。试点工作将用大约一年的时间，探索建立适合中医院的临床路径管理制度、工作模式、运行机制及质量评估和持续改进体系，为在全国范围内推广积累经验。

　　    国家中医药管理局相关负责人表示，把中医有效的方法通过临床路径加以推广，可以减少医疗过程的随意性，在医疗费用可控、疗效能够预期的情况下，还能防止遗漏、误诊、延误病情等现象的发生。

　　    不过，广东省中医院早在2002年就开始引进临床路径的管理思路。2007年，该院便承担了国家中医药管理局的研究专项——针对7个病种开展基于中医最佳诊疗方案的临床路径共性技术研究。广东省中医院副院长杨志敏曾在接受媒体采访时表示，我国中医临床路径的施行尚在摸索阶段，中医临床路径在制定和实施过程中存在一些困难和问题有待进一步研究解决。

　　    杨志敏说，中医辨证及疗效评价的客观化进程存在一定障碍。目前，中医诊断标准虽然有一定的规范颁布，但在具体的临床施行时仍缺乏客观性，人为的、主观的因素在目前中医辨证施治中很难完全标准化，所以，如何尽量做到临床诊断与治疗的标准化，是中医院实行中医临床路径的最大障碍。在治疗效果评价方面也存在同样的问题。他认为，要克服这个难题，必须明确纳入病种的常见症型，以最常见的症型作为纳入中医临床路径的标准，而对于较少见的症型，以变异情况进行记录和解决。利用临床路径也是中医和西医的一个很好的结合点，在明确辨病的基础上进行辨证治疗，则针对性强，节约医疗资源，同时也可初步进行中医治疗效果的评价。

　　    此外，目前出台的中医临床路径对于加强医患沟通所做的准备也尚不充足。杨志敏指出，目前只有提供给医护人员的临床路径单，而没有供患者阅读和查阅的临床路径单，使中医临床路径实施后医患更便于沟通的优点不能体现出来。

　　    有部分中医医生表示，临床路径的实施对于医生来说缩小了自主诊疗的空间，显得“很机械”。对此，贾立群认为，临床路径只是一个原则性的东西，使用此模式时，必须考虑到患者的个体化需要，不应该把它看成固定不变的模版，要重视临床的变异情况。同时，临床路径会被专业的年轻大夫所接受，但是也不能排除个别派别和某个医生的治疗方式和特点。只有这样才能确保疗效，发挥中医简便易廉的特色。

　　    对 策2

　　    中医诊疗规范化

　　    贾立群带领的课题组，负责了食道癌中医临床路径的制定。贾立群透露，6月15日，国家中医药管理局组织专家对包括他负责的食道癌在内的17个病种的诊疗路径进行了审核。在审核的过程中，专家会对路径列出的每个处方和每味药材进行询问审核，每味药材都要说出使用的缘由，如果没有适宜的理由，这味药会被去掉。

　　    目前，由贾立群负责的食道癌临床路径方案已经基本形成，下一步将在全国20家协作组推广，推广过程中还要不断地完善修改，之后才能最后敲定。

　　    他说，传统的医疗模式是由医生根据个人的经验、知识来制定诊疗计划，没有统一的标准，虽然注重“个体化”，但同时也不免造成医疗行为的混乱以及医疗质量难以评定。而临床路径则是综合业内专家的意见，制定出一个公认的标准化诊疗过程，要求大家尽量依此标准路径来开展医疗工作，对疾病进行最优化治疗。

　　    本报记者 叶洲